七种运动疗法治疗肩袖相关肩痛（RCRSP）的效果：系统评价与贝叶斯网络荟萃分析

# 七种运动疗法治疗肩袖相关肩痛（RCRSP）的效果：系统评价与贝叶斯网络荟萃分析

**作者：吉祥法师**

## 摘要

### 研究背景

肩袖相关肩痛（Rotator Cuff-Related Shoulder Pain, RCRSP）是肩部疼痛最常见的病因，也是影响肩关节的最常见肌肉骨骼疾病之一。尽管已有充分证据支持运动疗法对RCRSP的有效性，但关于何种运动干预方案最为优化，目前尚未达成共识。本系统评价旨在评估和比较特定运动疗法与常规运动干预在改善RCRSP患者疼痛和功能障碍方面的疗效差异。

### 研究方法

对MEDLINE、Embase、Cochrane Library、CINAHL、SPORTdiscus和Web of Science数据库进行检索，检索时间截至2025年6月。纳入诊断为RCRSP或相关同义病症（如肩袖肌腱病变、肩峰下撞击综合征、肩峰下疼痛综合征、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱病变或肩袖部分厚度撕裂）的随机对照试验（RCT），这些试验至少比较两种不同类型的运动干预，并报告与疼痛、功能障碍相关的自我报告结局指标。采用贝叶斯网络荟萃分析（NMA）对七种运动干预进行比较，使用累积排序曲线下面积（SUCRA）对治疗方案进行排名。

### 研究结果

肩部疼痛评分分析网络包含15项研究（n=913；45%为女性）；肩部功能障碍指数分析网络包含16项研究（n=947；47%为女性）。在肩部功能障碍改善方面，向心性力量训练（CST）在大多数比较中表现出显著优势，被确定为治疗RCRSP最有效的运动干预方案；离心性力量训练（ECT）和传统训练（TT）效果中等，显著优于运动控制训练（MCE）和肩胛骨聚焦训练（SFT）。高负荷训练（HLT）在大多数比较中呈现负向效应量，似乎是最差的运动干预方案。在肩部疼痛改善方面，CST同样具有排名第一的最高概率，但其他类型干预之间的比较大多无显著差异。

### 研究结论

CST在改善肩部疼痛和肩部功能障碍方面均表现最佳。当RCRSP患者不适合进行CST时，ECT和MCE可作为替代治疗方案。

### 试验注册

PROSPERO注册号：CRD420251022110

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## 一、引言

在肩部肌肉骨骼疾病中，肩袖撕裂是初级保健医生、物理医学与康复科医生以及骨科医生最常遇到的上肢疾病之一。作为肩袖相关肩痛的核心组成部分，肩袖撕裂被涵盖在RCRSP这一总括术语之下。该术语涵盖多种与肩袖结构相关的疼痛性疾病，包括肩袖肌腱病变、肩峰下撞击综合征以及有症状的肩袖部分和全层撕裂。

### RCRSP的多因素病因

RCRSP的病因呈多因素特征，涉及年龄、负荷史、生物力学因素、社会心理因素、生活方式和整体健康状况等多个维度。这种多因素性质决定了其管理需要综合性策略。在众多治疗手段中，运动疗法被广泛认可并推荐为一线非手术治疗方案。

### 运动疗法的组成要素

临床试验中报告的运动疗法组成要素包括：颈部和胸部肌肉锻炼、肩胛骨聚焦运动、运动控制训练、向心或离心力量训练、不同强度水平的抗阻训练，以及全身训练和有氧调节等。这些运动方案旨在减轻疼痛和功能障碍、增强肌肉力量和耐力、改善神经肌肉控制、增加关节活动范围和肩袖结构的负荷耐受能力。

### 现有证据的局限性

尽管支持运动疗法治疗RCRSP有效的证据充分，但对于最佳运动干预方案尚未达成共识，临床医生也缺乏为个体患者设计和制定有效运动方案的指导。Littlewood等人对RCRSP患者运动干预的接受者及其背景因素进行了考察，报告了运动类型、内容和剂量的数据，综合来看，更高的组数和重复次数以及应用阻力可能更有益，但该报告的质量较低，在得出明确结论方面存在一定干扰。

近期一项系统评价提示，运动控制训练方案在短期至长期疼痛和功能障碍减轻方面可能略优于传统运动方案。然而，关于离心训练和肩胛骨聚焦运动方案与传统运动方案的比较，以及高负荷与低负荷运动方案的比较，仍存在不确定性。

### 网络荟萃分析的优势

网络荟萃分析能够同时比较多种治疗方案，整合直接和间接证据，提高效应估计精度，并允许对所有干预措施进行排序。迄今为止，尚无网络荟萃分析评估RCRSP患者运动疗法的证据。本研究旨在通过系统评价和NMA评估不同运动疗法对RCRSP患者的疗效，为临床医生提供更具体的运动处方指导。

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## 二、材料与方法

### 方案与注册

本综述按照系统评价和荟萃分析首选报告项目扩展声明（PRISMA-NMA）和Cochrane干预系统评价手册编写，并在PROSPERO注册（CRD420251022110）。

### 纳入标准

1. **研究对象**：被诊断为RCRSP或同义病症的患者，包括肩袖肌腱病变、肩峰下撞击综合征、肩峰下疼痛综合征、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱病变或肩袖部分厚度撕裂。
2. **干预措施**：至少比较两种不同类型的运动干预。
3. **对照组**：不同运动类型干预之间的比较。
4. **结局指标**：至少检验运动对一项与疼痛或功能障碍相关的自我报告结局指标的影响。
5. **研究设计**：以英文发表在期刊上的随机对照试验。

### 排除标准

1. 患者包含全层肩袖撕裂、粘连性关节囊炎、关节炎、骨折和关节不稳定。
2. 干预将运动与被动治疗方式（如关节松动和手法治疗、电疗、冷疗和镇痛辅助装置）相结合。
3. 无法提取相关实验数据的文献。

### 文献检索策略

对以下数据库进行电子文献检索：MEDLINE、Embase、Cochrane对照试验注册中心（CENTRAL）、SPORTDiscus、CINAHL和Web of Science。所有数据库均从建库至2025年6月进行检索。针对每个数据库设置特定的主题词，检索词单独检索后使用相关布尔运算符组合。

### 研究筛选

两名研究者独立筛选标题和摘要以确定是否符合纳入标准，并编制需要全文审查的文章列表。随后进一步评估全文以最终确定纳入文献。如对研究的合格性存在分歧，由第三名研究者进行协商解决。

### 数据提取

两名研究者独立提取每项试验的数据，包括研究设计、样本量、诊断、干预细节和结局数据。为更好地分析不同运动干预对肩袖损伤患者的临床效果，根据RCT试验作者对实验组运动方案的描述和/或组间运动类型的明显差异，将运动干预方案分为以下七类：

1. **传统训练（TT）**：较通用的肩部抗阻或力量训练方案，不强调肌肉控制、肩胛肌/稳定性、高/低负荷或向心/离心运动。
2. **肩胛骨聚焦训练（SFT）**：专注于肩胛骨肌肉和/或旨在增加肩胛骨姿势意识和/或稳定性。
3. **向心性力量训练（CST）**：专注于向心收缩的运动，肩袖和/或其他肩部肌肉在负荷下缩短。
4. **离心性力量训练（ECT）**：专注于离心收缩的运动，涉及肩袖和/或其他肩部肌肉在负荷下的受控延长。
5. **运动控制训练（MCE）**：侧重于特定肌肉控制和/或协调、动态肌肉稳定练习、本体感觉练习以及与运动专项相关或运动控制练习。
6. **高负荷训练（HLT）**：包括较大负荷（使用外部重量或阻力）或较大运动量（重复次数、组数、频率），运动量定义为所有运动的总和。
7. **低负荷训练（LLT）**：强调以较低负荷强度（20RM及以下）和/或较少重复次数进行肩袖训练的运动干预。

### 偏倚风险评估

两名研究者使用Cochrane偏倚风险评估工具2.0版（RoB 2.0）独立评估纳入试验的偏倚风险。评估涵盖五个领域：随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量和报告结局的选择。当任一领域被判定为“高偏倚风险”或三个及以上领域被判定为“有一定问题”时，该试验被判定为“高偏倚风险”。当一至两个领域被判定为“有一定问题”时，判定为“有一定问题”。若所有领域均为“低风险”，则该试验为“低偏倚风险”。

### 统计分析

对于疼痛指标，使用基于0-10或0-100量表的数字评分量表或视觉模拟量表，分数越高表示疼痛越严重。所有提取的分数均调整为0-10量表进行汇总。对于功能障碍指标，分数越低表示功能障碍越轻，必要时调整分数符号。所有荟萃分析的α水平设为0.05，计算95%可信区间（CrI）。运动疗法的效应以标准化均数差（SMD）表示，负SMD表示实验干预对疼痛和功能障碍有益。

NMA在贝叶斯框架内使用马尔可夫链蒙特卡罗方法拟合。运行四条链，使用非信息先验，每条链进行50,000次迭代，前20,000次作为预热迭代丢弃。通过追踪图和潜在尺度缩减因子可视化评估收敛性。同时拟合固定效应和随机效应模型，使用偏差信息准则（DIC）和后验均数残差变形评估模型拟合。

### 异质性与一致性评估

通过检查研究间标准差（τ）和95%CrI评估异质性。通过比较NMA模型与无关平均效应模型之间的模型拟合、DIC和方差参数评估全局不一致性。使用节点拆分评估局部不一致性，当贝叶斯p值<0.05时认为检测到不一致性。

### 敏感性分析与元回归

计划基于贝叶斯框架进行一系列元回归分析，将平均年龄和干预持续时间作为预指定的调节变量进行检验。同时，通过排除高偏倚风险研究进行敏感性分析，评估方法学质量对总体结论的影响。

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## 三、研究结果

### 文献筛选结果

从8327篇潜在相关文章中，消除重复后获得5347条记录，经标题/摘要筛选后获得1065篇文献。随后评估1057篇全文文章的纳入资格，最终16项试验符合纳入标准。所有纳入研究均为RCT，具有短期和中期的随访，没有关于长期治疗效果的RCT。

### 网络几何结构

肩部功能障碍指数的网络荟萃分析（16项研究，总样本量947例）涵盖七种干预条件及七项直接比较。最大的节点是TT（样本量235例），最小的节点是CST（样本量30例）。最常见的比较是TT与ECT、TT与MCT、TT与SFT（共9项研究）。

肩部疼痛评分的网络荟萃分析（15项研究，总样本量913例）同样涵盖七种干预条件及七项直接比较。最大的节点仍是TT（样本量235例），最小节点是CST（样本量14例）。

### 偏倚风险评估结果

六项试验为低偏倚风险（占总纳入研究的37.5%）；六项试验存在一定偏倚风险（占37.5%）；四项试验为高偏倚风险（占25%），主要偏倚领域为缺失结局数据。

### 七种运动类型的比较

网络分析的所有42项比较结果中，肩部疼痛和肩部功能障碍网络荟萃分析分别有57.1%（12/21）和4.7%（1/21）的比较95%可信区间不包含0。

**肩部功能障碍指数方面**：

- CST显著优于ECT（SMD=3.49；95%CrI[0.28, 6.7]）
- CST显著优于HLT（SMD=23.87；95%CrI[4.81, 42.92]）
- CST显著优于LLT（SMD=22.90；95%CrI[3.72, 42.1]）
- CST显著优于MCE（SMD=12.04；95%CrI[5.21, 18.88]）
- CST显著优于SFT（SMD=12.65；95%CrI[5.83, 19.4]）
- CST显著优于TT（SMD=5.91；95%CrI[0.64, 11.17]）
- ECT显著优于HLT（SMD=20.38；95%CrI[1.6, 39.14]）
- ECT显著优于LLT（SMD=19.40；95%CrI[0.49, 38.35]）
- ECT显著优于MCE（SMD=8.55；95%CrI[2.52, 14.55]）
- ECT显著优于SFT（SMD=9.16；95%CrI[3.19, 15.11]）

**肩部疼痛评分方面**：

- CST显著优于MCE（SMD=1.00；95%CrI[0.21, 1.96]）

### 干预措施排名

**肩部功能障碍**方面，排名前三的干预措施为：向心性力量训练（CST，SUCRA=99.19%）、离心性力量训练（ECT，80.73%）和传统训练（TT，67.88%）。

**肩部疼痛**方面，排名前三的干预措施包括：向心性力量训练（CST，92.19%）、肩胛骨聚焦运动（SFT，66.62%）和离心性力量训练（ECT，65.29%）。

### 模型拟合与网络不一致性

对肩部功能障碍指数的NMA，结果显示良好的一致性，表明合并结果可靠。然而从临床角度看，SFT与ECT配对比较的直接和间接证据点估计存在较大差异，可能源于提供直接证据的研究异质性。对肩部疼痛评分，未发现统计学或临床显著的不一致性，整个证据网络显示出高度一致性。ECT、SFT和TT三种干预在缓解疼痛方面可能同样有效。

### 发表偏倚分析

漏斗图中各彩色点对应不同干预之间的配对比较。点的数量随配对比较频率增加而增加。图中各点对称分布，表明肩部功能障碍指数和肩部疼痛评分存在较小的发表偏倚风险。

### 元回归分析

元回归分析显示，在所纳入研究的范围内，平均年龄和干预持续时间均与治疗效应量无显著关联，它们对异质性的贡献极小。由于纳入研究数量有限，无法将更多潜在的调节变量纳入模型，可能留下一些无法解释的异质性。

### 敏感性分析

排除四项高偏倚风险研究后，肩部功能障碍指数网络结构发生变化，但重新分析结果显示CST、ECT和TT仍是排名前三的干预措施，CST仍排第一。敏感性分析结果表明，主要结论——CST是改善RCRSP患者肩部功能障碍的最佳运动方案——是稳健的，不受个体低质量研究的影响。由于排除高风险研究后CST在肩部疼痛网络中与主网络断开，且其他干预之间的比较大多无显著差异，未对肩部疼痛网络进行敏感性分析。

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## 四、讨论

### 主要发现及与既往综述的比较

本研究比较了七种运动干预对改善RCRSP肩部功能障碍和疼痛的有效性。据我们所知，这是首个对如此广泛的运动疗法进行比较的网络荟萃分析，为指南制定者和临床医生提供了有价值的证据。

网络比较显示，七种运动干预在改善肩部功能障碍方面存在显著差异，57.1%的比较其95%可信区间排除零。干预措施大致可分为三个层级：

**第一层级**：向心性力量训练作为最优运动干预方案。这一结论系首次报道，此前研究未曾揭示。

**第二层级**：离心性力量训练和传统训练，可作为替代干预方案。Shire等人比较了特定运动方案（包括ECT和SFT）与TT在RCRSP成人患者中的效果，发现证据不足以确定特定运动是否优于传统运动。该综述发表于八年前，采用不同的纳入标准，未纳入近期试验。本研究发现ECT和TT在改善肩部功能障碍方面显著优于SFT，但在改善肩部疼痛方面与TT无显著差异。Larsson等人报告低确定性证据表明ECT对短期至中期疼痛缓解略有优势，但对功能改善效果不明显——这与我们的发现相反。本研究发现ECT在改善肩部功能障碍方面与HLT、LLT、MCE和SFT相比均有显著优势，但在疼痛改善方面未观察到显著差异。

**第三层级**：运动控制训练、肩胛骨聚焦训练、高负荷训练和低负荷训练，表现出相对较差的效果。Simon Lafrance等人的系统评价基于低至中等确定性证据，结论是MCE在减轻疼痛和功能障碍方面略优于传统训练。相比之下，本研究发现MCE与TT在改善肩部功能障碍方面存在显著差异，但在肩部疼痛改善方面无显著差异。

关于肩部疼痛改善，CST方案再次表现出显著优势，而其他六种干预的效果基本相当，95.3%的比较其95%可信区间包含零。总体而言，本NMA的发现与既往一些系统评价的结论存在分歧。

### 临床意义与可能的治疗机制

#### 肩部功能障碍改善

对于肩部功能障碍，CST方案显示出对六种其他运动干预的显著优势，可能是改善RCRSP患者肩部残疾的最佳方案。因此，临床指南制定者和临床医生可优先考虑CST方案，特别是对于有明显肩部功能障碍的患者。CST改善功能障碍的潜在机制和优势包括：

**（1）促进肌肉结构和功能重建**：机械负荷（如向心收缩提供的负荷）对于对抗肩袖肌萎缩中观察到的从蛋白质合成向降解的转变至关重要。这一过程可能涉及关键合成代谢通路（如mTOR和AKT）的正向调节，而这些通路在肩袖撕裂的卸载状态下受到负面影响。

**（2）优化神经肌肉控制**：CST可能通过增强肩袖肌的协调和募集效率来帮助恢复正常运动模式，减少代偿性运动并重建动态稳定性。

**（3）生物力学平衡恢复**：RCRSP的主要生物力学缺陷在于肩袖扭矩的丧失，肩袖无法有效对抗肩关节外展时三角肌向上的牵拉力，导致肩峰下撞击。CST增强的肩袖肌直接针对这种不平衡，通过恢复肱骨头下压来减少肩峰下压力。

**（4）炎症环境调节**：肩袖肌腱病变和撕裂与以IL-6和IL-1β等细胞因子上调为特征的前炎症状态相关。CST诱导的机械负荷可促进抗炎细胞因子释放，改善局部微环境。

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## 五、研究局限与未来方向

本研究存在若干局限性。首先，纳入的研究均未报告长期治疗效果，无法评估各运动干预的远期疗效差异。其次，部分干预节点样本量较小（如CST最小节点仅30例），可能影响效应估计的精确性。第三，各研究中运动方案的具体参数（如频率、强度、持续时间）存在差异，虽已进行分类但仍可能存在一定程度的临床异质性。第四，受纳入研究数量限制，无法将更多潜在混杂因素纳入元回归模型。

未来研究应致力于开展高质量的长期随访RCT，明确不同运动干预的最优剂量参数，并探索个体化运动处方策略，以实现精准康复。

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## 六、结论

本贝叶斯网络荟萃分析表明，在七种运动疗法中，向心性力量训练在改善肩袖相关肩痛患者的肩部疼痛和功能障碍方面均表现最优。离心性力量训练和传统训练可作为有效的替代方案，尤其适用于无法耐受向心训练的患者。运动控制训练和肩胛骨聚焦训练可作为辅助手段，但作为主要干预的疗效相对有限。高负荷训练的效果最差，临床应用需谨慎考量。

本研究为临床医生制定RCRSP患者的运动处方提供了循证依据，推荐将向心性力量训练作为一线运动干预手段，并根据患者个体情况和耐受性合理选择替代方案。