# 临终沟通的基本要素：预立医疗照护计划中的护理实践

**作者：吉祥法师**

## 摘要

**背景**：护理人员在预立医疗照护计划中扮演着老年人临终沟通的核心角色，但这需要特定的技能和能力。目前关于护理人员实施的临终沟通基本要素的知识仍然零散。

**目的**：本综述旨在从护理人员、老年人和家庭照护者的视角，探讨医院、养老院和居家照护环境中临终沟通作为预立医疗照护计划组成部分的基本要素。

**方法**：采用范围综述方法，于2022年8月20日在PubMed、PsycINFO、CINAHL和Google Scholar进行文献检索。纳入2010年以来发表的同行评审实证研究文章及灰色文献，涵盖护理人员、老年人和家庭照护者在医院、养老院或居家照护环境中的临终沟通基本要素。

**结果**：共纳入9项研究，综合出4个主题、11个类别。护理人员以人为中心的方式调整临终沟通，以适应老年人的价值观和需求。这种方法需要额外的基本要素：建立关系、评估准备程度、把握时机和启动对话的方法、基于信息需求的沟通、关注家庭关系、专业态度、提升沟通技巧、倾听和非语言观察技能，以及语言沟通技巧。

**结论**：本研究首次整合了护理人员实施的临终沟通基本要素。建立护患关系是进行以人为中心的临终沟通过程的最重要基础。相互了解使护理人员能够感知老年人的准备程度，确定启动临终对话的适当时机，识别具体需求，并准确运用（非）语言观察技能。临终沟通不是一次性的对话，而是一个需要时间、精力和对彼此真诚关切的复杂过程。

**关键词**：预立医疗照护计划、临终沟通、居家照护、医院、养老院、护理人员、老年人、范围综述

## 一、研究背景与理论框架

### 1.1 预立医疗照护计划的概念内涵

预立医疗照护计划是一个全面且持续进行的过程，它使个体能够明确未来医疗治疗和照护的目标与偏好，与家人和医疗专业人员讨论这些目标与偏好，并在适当时记录和调整这些偏好。这一过程的核心在于赋予个体对自己未来医疗决策的自主权，确保医疗照护与个人价值观相一致。

临终沟通作为预立医疗照护计划的重要组成部分，涵盖了早期主动的正式（即预先计划的）和非正式（即自发的）对话。这些对话发生在个体、家庭和医疗专业人员之间，围绕未来的临终照护、向临终阶段的过渡、死亡和临终过程，从整体视角进行深入交流。

### 1.2 老年人临终沟通的特殊性

老年人由于疾病发展和认知及身体限制，经常面临关于（维持生命的）治疗和临终照护的决策。研究表明，老年人比年轻人花更多时间思考临终问题。临终沟通帮助老年人和他们的家庭照护者为未来临终照护决策发挥积极作用做好准备，防止他们接受与自身偏好不一致的照护，如过度治疗、治疗不足或未满足的心理和精神需求。

### 1.3 护理人员在临终沟通中的独特定位

传统上，医生被期望在老年人的临终沟通中起主导作用。这可能导致对话更集中于医疗领域，而忽视了精神性等其他重要方面。然而，护理人员在医院、居家照护和养老院环境中通常比其他医疗专业人员更常在场、更容易接触老年人。他们接受过培训，能够对老年人的照护持有整体视角，随着时间推移与老年人和其家庭照护者建立联系，并能在日常实践中自然地参与正式和非正式的临终沟通。

然而，护理人员在临终沟通中面临诸多挑战，如对谈论死亡感到不适、缺乏培训和指导、对时机、角色和责任的不确定性。针对老年人需求的临终沟通需要特定的技能和能力，但目前关于这些基本要素的知识仍然零散。

## 二、研究方法

### 2.1 研究设计

本研究采用范围综述方法，这是一种知识综合类型，使用系统和迭代的方法来识别和综合关于特定主题的现有或新兴文献。选择这种方法是为了探索和阐明临终沟通的基本要素，确定这些要素的研究范围，并识别研究知识库中的空白。

### 2.2 跨专业工作组的组建

研究组建了一个由16人组成的跨专业工作组，包括患者代表、在医院/养老院/居家照护环境工作的各级护理人员、跨壁姑息咨询团队成员、精神辅导员以及姑息照护、老年护理和护理教育专家。工作组在研究中三次会面，就搜索字符串的组成、搜索策略、搜索结果和主题分析向研究团队提供建议。

### 2.3 检索策略与文献筛选

检索策略遵循乔安娜布里格斯研究所手册中描述的连续步骤。首先，在PubMed、PsycINFO、CINAHL数据库以及Google和Google Scholar搜索引擎中搜索英文和荷兰语的相关关键词和同义词。然后，使用这些术语构建搜索字符串，采用不同的组合以增加搜索的敏感度并降低遗漏相关研究的风险。

纳入标准包括：同行评审的实证研究文章；包含护理人员或老年人视角的临终沟通基本要素；在医院、养老院或居家照护环境中进行的研究。排除标准包括：非英语或荷兰语文献；2010年之前发表的文献；不符合预立医疗照护计划定义的文献。

### 2.4 数据分析

所有纳入文献的数据由第一作者提取，并由第二和最后作者交叉检查。数据分析采用Braun和Clarke的主题分析方法，遵循开放编码、轴向编码和选择编码的迭代过程。研究的第三和第四作者分别对22%和33%的纳入文章进行独立主题分析，结果经过比较和讨论达成共识。

## 三、研究结果

### 3.1 纳入研究的特征

经过文献筛选，最终纳入9项研究，来自七个国家（美国、英格兰、德国、挪威、澳大利亚、日本和加拿大），发表于2010年至2020年间。其中六项研究呈现护理人员视角，两项研究呈现老年人视角，一项研究同时描述了两者。两项研究也描述了家庭照护者视角，但该视角的数据非常有限。六项研究采用定性方法（三项焦点小组、两项个人访谈、一项探索性案例研究），三项为定量横断面研究（两项调查和一项结构化访谈）。

### 3.2 主题分析结果

通过主题分析，研究综合出四个主题、十一个类别，共243个编码，全面反映了临终沟通过程的基本要素。

## 四、主题一：以人为中心的方法

以人为中心的方法是临终沟通过程的核心，是每个基本要素的起点。护理人员通过这种方法将临终沟通过程调整到老年人的个体价值观和需求上。

### 4.1 维护尊严与倡导

护理人员认为为老年人倡导、维护老年人的尊严、承认老年人的感受和想法在临终沟通中是核心的，这些构成了以人为中心方法的基础。老年人同样偏好一种尊重其价值观和需求的个体化临终沟通方法。这种以人为中心的方法不仅仅是一种技术，更是一种对待老年人的基本态度，体现了对个体尊严和自主性的深刻尊重。

护理人员在实践中需要敏锐地识别老年人的独特需求，不仅关注其医疗状况，还要关注其心理、社会和精神层面的需求。这意味着护理人员需要在临终沟通中采用整体性视角，将老年人视为具有独特生活经历、价值观和偏好的完整个体，而非仅仅是疾病的载体。

### 4.2 老年人主导与共同决策

护理人员认为，在临终沟通中老年人应该处于主导地位，并应采用共同决策的方法。老年人希望被询问其沟通和规划的需求，并根据自身偏好做出决定。共同决策可以确保老年人的偏好、需求和价值观指导未来照护的决策。这种决策模式打破了传统的以医疗专业人员为中心的决策模式，强调了老年人在自身照护决策中的主体地位。

## 五、主题二：为临终沟通做准备

### 5.1 与对话伙伴建立关系

根据护理人员和老年人的观点，“良好”临终沟通过程的基础是护理人员、老年人和家庭照护者之间的牢固关系。对护理人员来说，这种关系以信任、安全、支持、连续性和了解老年人作为最重要的目标。

虽然护理人员处于建立这种关系的理想位置，但任何人都可以成为良好的对话伙伴，因为这更多取决于与老年人的专业关系而非职业本身。老年人偏好某一特定性别的对话伙伴，与他们有合理的年龄差异，擅长沟通，并且能够让他们感到安全、理解他们、了解他们、了解疾病和生命最后阶段的人。

建立关系的核心要素包括：**信任构建**——通过持续的互动和真诚的关注，逐步建立相互信任；**安全保障**——创造安全的沟通环境，使老年人能够敞开心扉表达内心深处的担忧和期望；**连续性**——确保照护的连续性，避免频繁更换照护者导致关系断裂；**深度了解**——不仅了解老年人的疾病状况，还要了解其生活经历、价值观念和个人偏好。

### 5.2 评估老年人的准备程度

护理人员和老年人一致认为，在启动临终沟通之前评估老年人的准备程度至关重要，不应强迫老年人参与临终沟通。老年人可能不想过早考虑未来，或可能觉得还没有准备好参与临终沟通。

护理人员指出，老年人在应对方式、疾病意识和理解方面的差异会影响其准备程度。老年人也可能感到沮丧和愤怒，面对关于死亡和临终的禁忌，或认为自己不需要参与临终沟通。这种准备程度的评估需要护理人员具备敏锐的观察力和洞察力，能够捕捉老年人言语和非言语的细微暗示。

准备程度评估的关键要素包括：**心理状态评估**——了解老年人的情绪状态和心理承受能力；**认知水平评估**——评估老年人对自身疾病和预后的理解程度；**开放程度评估**——判断老年人讨论临终话题的意愿和舒适度；**时机把握**——识别最佳的对话时机，既不过早造成不必要的焦虑，也不过晚失去意义。

### 5.3 启动临终沟通的时机和方法

护理人员需要具备判断何时以及如何启动临终沟通的能力。这包括识别老年人可能愿意讨论临终话题的时刻，以及选择适当的对话方式。启动时机的把握是一门艺术，需要护理人员对老年人的语言和非语言信号保持高度敏感。

适当的启动方法包括：**渐进式引导**——从一般性话题逐渐过渡到更具体的临终关怀话题；**以患者为中心的提问**——通过开放性问题了解老年人的想法和期望；**利用自然时机**——如疾病恶化、治疗转换或在院期间的特定时刻；**多元化的沟通渠道**——根据老年人的偏好选择面对面、电话或其他方式进行沟通。

### 5.4 准备临终对话的实际要求

临终对话的准备还涉及一系列实际要求，包括确保适当的对话环境（如私密、安静的空间）、充足的时间（避免匆忙对话）、必要的资源（如教育材料、支持服务信息）以及适当的参与者（如根据需要邀请家人或精神辅导员参与）。

## 六、主题三：实施临终沟通

### 6.1 基于信息需求的沟通

护理人员需要根据老年人的信息需求调整沟通内容和深度。有些老年人希望获得详细的信息，包括诊断、预后和治疗选择；而其他老年人可能更倾向于较少的信息或希望由家人代为获取信息。这种差异要求护理人员具有高度的敏感性和灵活性。

信息需求评估的关键方面包括：**信息深度**——确定老年人希望了解的具体程度；**信息类型**——区分医学信息、生活照护信息和精神支持信息；**信息呈现方式**——根据老年人的理解能力和偏好选择适当的表达方式；**信息的心理影响**——考虑信息对老年人心理状态的可能影响，并在提供信息时给予适当的心理支持。

### 6.2 关注家庭关系

临终沟通不仅涉及老年人本人，还涉及家庭关系的复杂性。护理人员需要注意家庭内部的动力关系，识别可能影响沟通的家庭因素。家庭成员的参与程度和方式可能各不相同，护理人员需要在尊重老年人自主权和考虑家庭需求之间找到平衡。

家庭关系关注的核心要素包括：**家庭沟通模式**——了解家庭中关于健康和死亡的沟通习惯；**家庭决策动态**——识别家庭成员在决策中的角色和影响力；**冲突处理**——在家庭内部存在分歧时提供中立的支持和调解；**家庭支持系统评估**——评估家庭在老年人照护中的实际支持能力。

## 七、主题四：专业态度与所需技能

### 7.1 专业态度

专业态度是临终沟通的基本要素之一。护理人员需要具有一定的自我意识和自我反思能力，了解自己对死亡和临终的态度，避免将其个人偏见和焦虑带入沟通过程。同时，护理人员需要展现出同理心、真诚和尊重，营造一种开放的沟通氛围。

专业态度的核心维度包括：**情感管理**——能够管理自身在面对临终和死亡时的情感反应；**专业边界**——在建立亲密关系的同时保持适当的专业边界；**持续反思**——定期反思自身的沟通实践和价值观念；**伦理意识**——对临终沟通中的伦理问题保持敏感。

### 7.2 改进临终沟通技能

护理人员需要持续提升自己的临终沟通技能。这可能涉及正式的教育培训、同伴学习、反思性实践和指导计划。沟通技能的提高不仅是知识获取的过程，更是态度转变和行为改变的过程。

沟通技能提升的策略包括：**教育培训**——参与关于临终沟通的专业培训项目；**模拟练习**——通过角色扮演和案例讨论练习沟通技巧；**同伴支持**——与同事分享经验、挑战和成功案例；**反馈机制**——从老年人、家庭和同事处获得建设性反馈。

### 7.3 倾听和非语言观察技能

倾听是临终沟通中最基本的技能之一。有效的倾听不仅是理解语言内容，还包括把握语言背后的情感和未说出口的需求。护理人员需要在倾听时给予老年人充分的关注和时间，允许沉默，并使用非语言信号（如眼神接触、点头、身体姿势）来传达理解和接受。

非语言观察技能包括**面部表情识别**——捕捉情绪变化的细微面部线索；**肢体语言解读**——理解身体姿势和动作的含义；**声音特征分析**——注意语调、音量和说话节奏的变化；**环境觉察**——注意到老年人所处的物理环境对其沟通意愿的影响。

### 7.4 语言沟通技能

除了倾听和非语言观察，护理人员还需要掌握适当的语言沟通技能。这包括使用简单易懂的语言，避免医学术语，以及提出开放性问题来鼓励老年人表达自己的想法和担忧。护理人员还需要具备提供信息、解答疑问和处理困难问题的能力。

关键的语言沟通技能包括：**开放式提问**——使用促进对话深入的问题类型；**信息提供技巧**——清楚、准确且富有同理心地传达医学信息；**共情表达**——通过言语传达理解和支持；**文化敏感性**——根据老年人的文化背景调整沟通方式和内容。

## 八、综合讨论与启示

### 8.1 核心发现

本综述是第一个整合护理人员实施的临终沟通基本要素的综述。研究发现，建立护理人员-老年人关系是以人为中心的临终沟通过程的最重要基础。相互了解使护理人员能够感知老年人的准备程度，确定启动临终对话的适当时机，识别具体需求，并准确运用（非）语言观察技能。

临终沟通不是一个一次性的对话，而是一个需要时间、精力和对彼此真诚关切的复杂过程。它要求护理人员具备广泛的能力，从以人为中心的态度到具体的沟通技能，从关系建立到信息管理，从自我认知到家庭系统理解。

### 8.2 实施挑战与未来方向

尽管已明确了这些基本要素，但实施过程中仍面临多重挑战，包括**组织支持不足**——缺乏充分的时间和资源投入临终沟通；**教育培训缺乏**——护理人员在基础和继续教育中获得的临终沟通培训有限；**角色定位模糊**——护理人员在多学科团队中的临终沟通角色和责任不够明确；**文化障碍**——在面对死亡的文化禁忌中开展有效沟通的挑战。

### 8.3 实践建议

基于研究结果，提出以下实践建议：

**教育层面**：将临终沟通技能培训纳入护理基础教育和继续教育课程，注重角色扮演和模拟训练。

**组织层面**：创造支持临终沟通的环境，提供足够的时间和空间，明确护理人员在多学科团队中的角色。

**实践层面**：鼓励以人为中心的沟通方式，重视关系建立和老年人准备程度评估。

**研究层面**：进一步探讨如何有效衡量临终沟通质量，开展纵向研究评估干预措施的效果。

## 九、研究局限

本综述存在一些局限。首先，对家庭照护者视角的描述非常有限，因为纳入的研究中家庭照护者的数据很少。其次，纳入的研究主要来自西方发达国家，对文化差异的代表性有限。最后，研究的横断面设计限制了对临终沟通基本要素的时间性理解。

## 十、结论

本研究首次整合了护理人员在医院、养老院和居家环境中实施的临终沟通基本要素，从护理人员、老年人和家庭照护者的角度进行了全面探讨。研究发现了四个主要主题：**以人为中心的方法、为临终沟通做准备、实施临终沟通，以及专业态度与所需技能**。其中，以人为中心的方法是最核心的基本要素，其他所有要素都以此为基础。

研究发现强调了关系建立的重要性，将其视为有效临终沟通的前提条件。护理人员需要充分了解老年人，才能准确评估其准备程度、把握适当时机、识别具体需求，并有效运用沟通技能。这表明临终沟通不仅是技术性活动，更是建立在对个体深刻理解基础上的人际互动过程。

研究结果对护理教育、实践和政策制定具有重要启示。护理教育应将临终沟通技能培训系统化，护理实践应创造支持性的组织环境，政策制定应认识到临终沟通作为优质照护重要组成部分的地位。未来的研究应关注这些基本要素如何在不同文化背景下具体实施，以及如何通过教育和组织干预有效提升护理人员的临终沟通能力，最终改善老年人和家庭的临终照护体验。