# 癫痫持续状态（Status Epilepticus）管理指南

## 引言

癫痫持续状态是一种严重的神经科急症，需要快速、有序的医疗干预。持续超过30分钟的癫痫发作可导致永久性神经元损伤，因此早期积极治疗至关重要。本文基于EMCrit Project的临床指南，系统阐述癫痫持续状态的分阶段管理策略，涵盖初始急救处理、病因筛查、ICU监护及难治性癫痫的进阶治疗。

## 第一部分：最初一小时的关键干预

### 一、苯二氮卓类药物的应用

苯二氮卓类药物是终止癫痫持续状态的一线治疗选择。循证医学证据支持静脉注射劳拉西泮0.1 mg/kg作为首选方案，这一剂量来自于具有里程碑意义的VA合作随机对照试验。对于无法建立静脉通道的患者，肌肉注射咪达唑仑10 mg是有效的替代方案。若仅有劳拉西泮可用，可按0.1 mg/kg剂量肌肉注射，但需注意其起效极为缓慢。在此情况下，若患者确为全面性惊厥性癫痫持续状态，可考虑联合早期肌肉注射氯胺酮约3 mg/kg，以弥补劳拉西泮起效慢的不足。

地西泮虽然也可使用（初始静脉注射10 mg，每5-10分钟可重复，最大累积剂量30 mg），但由于其约30分钟后会从脑组织再分布至外周组织，可能增加癫痫复发的风险，因此不作为首选。若必须使用地西泮，需考虑追加给药或加用长效苯二氮卓类药物以防复发。

需要强调的是，不应低估苯二氮卓类的初始剂量。随着癫痫持续时间的延长，神经元表面的GABA受体会发生内化，降低对苯二氮卓类药物的敏感性。因此，早期足量给药是成功终止癫痫的最佳保障。现有证据并不支持苯二氮卓类会促进呼吸抑制和插管的观点，恰恰相反，足量给药可能减少插管需求。临床医生需要保持耐心，允许患者经历发作后状态，这本身并非插管指征。

关键提醒：即使苯二氮卓类药物成功终止了癫痫发作，仍必须给予维持性抗癫痫药物（如左乙拉西坦60 mg/kg，最大剂量4500 mg）以防复发。

### 二、低血糖、低钠血症与维生素B1缺乏的排查

任何癫痫发作或意识状态改变的患者都必须排除低血糖。通常指尖血糖检测即可满足需求，若检测困难或结果处于临界值，应经验性静脉给予葡萄糖（1-2安瓿D50W）。低钠血症虽不是癫痫的常见病因，但一旦确诊，需立即给予高渗治疗。

维生素B1缺乏也可导致癫痫发作，在怀疑不足时应经验性静脉补充。

### 三、氯胺酮作为二线抗癫痫药物

氯胺酮通过抑制NMDA受体发挥强效抗癫痫作用，特别是与GABA能药物（如苯二氮卓类或丙泊酚）联合使用时效果更佳。其优势包括：可立即获得、可缓慢静脉推注并迅速穿透中枢神经系统、不抑制呼吸和气道保护反射、血流动力学稳定、在危重患者中具有良好的安全性记录，并具有神经保护特性。

近期多项研究支持氯胺酮在非插管癫痫持续状态患者中的安全性和有效性。推荐初始剂量为100 mg静脉推注，目标是终止癫痫发作，为加载维持性抗癫痫药物争取时间。理想情况下可避免插管，但即使最终仍需插管，早期给予氯胺酮也有利于控制癫痫、减少神经损伤，并允许在更可控的条件下完成插管。

### 四、维持性抗癫痫药物的加载

所有癫痫持续状态患者都需要立即加载维持性抗癫痫药物。首选左乙拉西坦60 mg/kg（最大4.5克），因其无禁忌症、安全性好、使用方便。即使苯二氮卓类药物已终止发作，维持性药物仍是防止复发所必需的。

对于正在长期服用抗癫痫药物的患者仍需要负荷剂量。若确信患者依从性良好，可考虑换用不同药物加载（如使用拉科酰胺负荷）；若怀疑依从性差，可重新加载原有药物（苯巴比妥除外，因其浓度过高后需要数天才能下降）。存在疑虑时，左乙拉西坦始终是安全选择，因为超治疗水平浓度也具有良好的安全性。

### 五、神经溶解性气管插管策略

当需要插管时，应预期平均动脉压可能下降约30 mmHg，通常需要准备或启动去甲肾上腺素。推荐按以下顺序推注药物：

首先给予200 mg氯胺酮静脉推注；随后给予GABA能镇静剂，优选100 mg丙泊酚（10 ml标准浓度），若存在严重血流动力学不稳定则改用10 mg咪达唑仑；最后给予0.6 mg/kg罗库溴铵（较常规剂量为低，起效稍慢但便于逆转）。

此方案通常产生两种结果：氯胺酮和丙泊酚成功终止癫痫，在给予丙泊酚后约30-60秒（瘫痪发生前）运动活动突然停止，此时患者通常肌肉松弛，可进行插管；或药物未能终止发作，癫痫运动将随瘫痪发生而逐渐消退，仍可安全插管，但需知晓脑电图上癫痫仍在持续，须紧急升级抗癫痫治疗。

插管后需启动丙泊酚维持输注（50-80 mcg/kg/min），以防止癫痫复发。低血压时应通过容量复苏和去甲肾上腺素支持血压，而非停用丙泊酚。对于严重低血压患者，可考虑咪达唑仑输注替代，但实际上很少真正必要，因为所需剂量极大，易导致药物蓄积和拔管延迟。插管后可考虑使用舒更葡糖逆转罗库溴铵，以便进行神经科查体，特别是在脑电图启动延迟且持续担忧癫痫活动的情况下。

## 第二部分a：病因与诊断评估

### 病因分类

癫痫持续状态通常由多种因素共同降低癫痫阈值所致，理想情况下应全面处理所有可逆因素。

代谢性病因包括：钠、葡萄糖（高血糖倾向导致局灶性发作）、钙、镁、磷的异常；低氧血症和缺氧性脑损伤；呼吸性碱中毒；尿毒症和透析失衡综合征；高氨血症和肝性脑病；高热；甲状腺功能减退；以及维生素B1、B6、B12缺乏。

药物和物质相关病因包括：抗癫痫药物的不依从、方案变更和药物相互作用；多种降低癫痫阈值的药物，如精神科药物（抗精神病药、锂盐、安非他酮或三环类抗抑郁药）、局麻药、抗菌药物（特别是头孢吡肟和亚胺培南等β-内酰胺类、喹诺酮类、甲硝唑、阿昔洛韦、异烟肼）、抗组胺药、曲马多和哌替啶等镇痛药、多种化疗药物和免疫调节剂、茶碱等。此外还包括GABA-A激动剂（苯二氮卓类、巴比妥类）的撤药、巴氯芬和加巴喷丁等药物效应。

感染性病因包括：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脓毒症相关的全身炎症反应、HIV、进行性多灶性白质脑病、弓形虫病和朊蛋白病。炎症性病因包括：自身免疫性脑炎（特别是边缘叶脑炎）、抗NMDA受体脑炎、AMPA受体脑炎、GABA-B受体脑炎、抗LGi脑炎、VGKCC脑炎、狼疮、桥本脑病、副肿瘤性脑炎和多发性硬化。

血管性病因包括：既往卒中残留的致痫灶、急性卒中（缺血性多于出血性）、脑静脉窦血栓、高血压相关的PRES和子痫。肿瘤性病因包括：脑实质肿瘤（原发或转移）、软脑膜转移、放疗并发症（如放射性坏死）。创伤性脑损伤相关病因包括：脑挫伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下和硬膜外血肿。

### 诊断评估要点

详细病史采集应重点关注：近期用药变化（需逐一核实是否降低癫痫阈值或存在相互作用）；前驱发热或其他症状；酒精或其他物质使用史；发作是否以局灶症状起始继而全面泛化。代谢性疾病和弥漫性脑损伤通常导致全面起始发作，而局灶性脑病变则倾向引起部分起始发作。

神经查体方面，发作后可能出现局灶性神经功能缺损（如Todd麻痹、局灶性腱反射亢进或失语），及时检查至关重要，因为这些体征可能随时间消失。定量瞳孔测量显示瞳孔不等大可能提示局灶结构性病变或局灶性发作。

推荐的实验室检查包括：指尖血糖（需立即完成）、电解质（含钙、镁、磷）、血常规、凝血功能、肝功能、血氨、肌酸激酶、妊娠试验（必要时）、尿常规、CRP、血培养和毒理学筛查。抗癫痫药物浓度检测（丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英）可能对后续调整方案有帮助，但不影响即时管理。需注意扑米酮代谢为苯巴比妥，服用该药者应查苯巴比妥浓度。可考虑检测吡哆醇或吡哆醛-5-磷酸水平。

头颅CT平扫通常是必要的，以下情况需加做CT血管造影：新发局灶神经功能缺损、持续昏迷、怀疑缺血性卒中、无法行MRI。怀疑脑静脉窦血栓时需行CT静脉成像。MRI主要用于评估潜在病因，也可显示癫痫相关改变，如DWI高信号（皮质带状、海马或丘脑，特别是枕核）、斑片状或软脑膜强化。不符合血管分布的弥散改变支持癫痫持续状态的诊断而非急性缺血性卒中。

腰椎穿刺的主要指征是排除脑膜炎或脑炎，以下情况应考虑进行：发热、脑膜刺激征、感染样前驱症状、提示抗NMDA受体脑炎的前驱神经精神症状、已知免疫抑制、无明显原因、明显白细胞增多或中性粒细胞/淋巴细胞比值升高、MRI显示软脑膜强化。行腰穿时应考虑加做自身免疫性脑炎panel和寡克隆带。需注意，癫痫持续状态本身可导致蛋白和细胞数轻度升高，但通常不超过80-100/mm³。

## 第二部分b：ICU监护清单

ICU接收后应系统性地执行以下检查：

审查脑电图，确认癫痫已得到控制。复查实验室和影像学数据，确认气管插管和鼻胃管位置正确，并牢记多种电解质异常可降低癫痫阈值。

审查抗癫痫药物医嘱，确认负荷剂量已正确下达和执行、后续给药方案（剂量和时间）准确、必要时检测药物浓度、镇静输注不应在每日镇静中断时被过早停用，并排查药物相互作用（特别是丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英）。

考虑吡哆醇（维生素B6）补充，适用于：可能的吡哆醇缺乏（在癫痫持续状态患者中极为常见，常见原因包括酗酒/营养不良、慢性危重疾病、口服肼屈嗪治疗）；左乙拉西坦相关行为副作用的管理（100 mg口服，每日2-3次）；特定中毒的解毒（异烟肼、鹿花菌毒素，需用极高剂量如5克静脉注射，30分钟后可重复）。常规补充剂量为180-600 mg/日。

考虑硫胺素（维生素B1）补充。活动性缺乏时予500 mg静脉注射每8小时一次，预防性使用为100 mg静脉注射每日一次。

评估和处理横纹肌溶解。应审查尿常规、肌酸激酶和危险因素，考虑连续监测CK。中等风险且液体过载风险低的患者可考虑经验性静脉补液。营养支持方面，早期肠内营养可降低丙泊酚输注综合征的风险。

除非需要腰穿，否则避免使用依诺肝素。若中等可能性需要腰穿，应暂缓DVT预防；若可能性低，可使用普通肝素5000 IU皮下注射。未分化的神经重症患者入院即开始依诺肝素是常见错误。

## 第三部分：难治性癫痫持续状态的持续管理策略

ICU中难治性和超难治性癫痫持续状态的控制涉及一系列递归步骤，需要气管插管和持续脑电监测。

第一步，通过麻醉输注（如丙泊酚）立即控制癫痫活动。理想情况下应同时加用抗癫痫药物，但麻醉药物通常更易快速获取。

第二步，优化维持性抗癫痫药物。常见错误是过度关注麻醉输注而忽略升级抗癫痫药物。每次癫痫复发时都应添加或加量维持性药物，并最大化每种药物的剂量。

第三步，保持深度镇静约24小时。目前缺乏高质量证据指导具体做法，12-24小时可能是合理的选择。目标脑电模式方面，靶向更深的镇静水平（如爆发抑制）将增加通气时间和药物相关并发症，仅靶向无癫痫发作可能减少医源性伤害。有专家建议耐受少量每日发作以避免深度镇静的并发症。

第四步，逐渐减停镇静以判断能否在无麻醉输注的情况下控制癫痫。短效输注（如丙泊酚）的减停可能获益，建议在6-12小时内逐渐进行。减停过程中出现的发作间期-发作连续谱活动可能是暂时性的，不需要加强治疗。最典型的模式是GRAW（麻醉药物撤药相关的GPDs），其即使频率高达4 Hz也不被认为是发作性节律，通常会在数小时内自行消散。若癫痫复发，则需从头开始整个流程。

## 维持性抗癫痫药物的选择

临床试验（如ESETT试验）显示各种维持性抗癫痫药物疗效相当，因此选择主要基于安全性和监测便利性。

一线药物推荐左乙拉西坦，因其无禁忌症、安全性优越、使用方便，日益成为首选。

二线药物推荐拉科酰胺，但晚期心脏传导系统疾病或Child-Pugh C级肝功能衰竭患者可能禁忌。虽有研究显示其与丙戊酸或磷苯妥英疗效相当，但拉科酰胺安全性好、药物相互作用少、药代动力学可预测，具有明显优势。

三线和四线药物包括丙戊酸、苯巴比妥和磷苯妥英。需注意丙戊酸和磷苯妥英不应同时使用。各药的主要禁忌症包括：丙戊酸禁忌于严重肝病、高氨血症、血小板减少；苯巴比妥禁忌于晚期肝硬化伴肝性脑病、急性间歇性卟啉病；磷苯妥英禁忌于心动过缓、心脏传导异常、毒性物质相关发作（如可卡因、利多卡因）、GABA撤药性发作（如酒精戒断）、肌阵挛发作，以及存在重要药物相互作用时。

## 总结

癫痫持续状态的管理需要系统化、分阶段的方法。第一小时内应积极使用苯二氮卓类药物终止发作，排除代谢异常，必要时给予氯胺酮和维持性抗癫痫药物。随后需全面评估病因，在ICU中密切监测并预防并发症。对于难治性病例，需要麻醉药物和多种抗癫痫药物联合，并采取递归策略逐步控制发作。整个过程需要神经科和重症医学科的紧密协作，以及个体化的治疗决策。

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*作者：吉祥法师*