# 结核病临床检测指南：结核菌素皮肤试验（TST）

**作者：吉祥法师**

## 核心概念界定

结核菌素皮肤试验（Tuberculin Skin Test, TST），又称曼陀氏皮肤试验（Mantoux Test），是判断个体是否感染结核分枝杆菌的重要检测方法之一。该试验通过将纯化蛋白衍生物（Purified Protein Derivative, PPD）标准溶液注入皮内，引发T细胞介导的迟发型超敏反应。如果个体曾被结核杆菌感染，其免疫系统通常会识别PPD（因其来源于在标准化条件下特殊培养基中生长的结核杆菌分泌的蛋白质），进而在注射部位产生可测量的局部反应。从最初感染结核杆菌到免疫系统能够对PPD产生反应，通常需要2至8周的时间窗口期。

需要强调的是，TST的可靠实施与判读高度依赖于程序的标准化、充分的培训、严格的督导以及持续的实践。任何环节的疏漏都可能导致结果偏差，影响临床决策。

## 逻辑结构分析：从原理到临床实践的完整路径

### 一、TST的优势与局限性

**优势分析**：
- **操作简便**：无需复杂的实验室设备，可在门诊或基层医疗单位完成。
- **成本低廉**：相对于其他检测方法，TST的经济成本较低，适合大规模筛查。
- **无创便捷**：无需进行静脉穿刺采血，患者接受度较高。
- **定义成熟**：TST转阳（conversion）有明确的、经过长期临床与流行病学研究验证的定义标准。
- **数据深厚**：拥有数十年的临床与流行病学研究积累，为结果判读提供了坚实基础。

**局限性分析**：
- **人员依赖**：需要经过专业培训的人员进行操作和判读，主观因素影响较大。
- **储存要求**：PPD溶液需要严格的冷藏保存和库存管理计划，否则可能失效。
- **多次就诊**：受检者需要至少两次就诊（一次注射，一次判读），依从性可能受影响。
- **假阳性风险**：既往接种过卡介苗（BCG）或感染非结核分枝杆菌（NTM）者可能出现假阳性结果。
- **假阴性风险**：合并感染（如HIV、严重病毒性疾病）或免疫抑制状态可能导致假阴性。
- **不良反应**：虽罕见，但仍存在发生不良反应的风险。
- **助推现象**：重复检测可能引发助推效应（Booster Phenomenon），干扰结果判读。
- **偏倚与误差**：注射和判读过程易受操作者偏倚和测量误差的影响。

### 二、TST的适用人群与禁忌症

**适用人群**：
绝大多数人群均可接受TST检测，包括：
- **婴幼儿**（包括6个月以下婴儿，但需注意假阴性风险）
- **儿童**
- **孕妇**（目前无证据表明对胎儿有害）
- **HIV感染者**（但需注意其免疫状态可能导致假阴性）

**禁忌症**：
TST的唯一绝对禁忌症是：**既往接受TST后出现严重反应者**，例如注射部位出现坏死、水疱、过敏性休克或溃疡。对于这类患者，应使用结核血液检测（IGRA）作为替代方法。

**无需重复检测的情况**：
已有书面记录证明既往TST或IGRA检测结果为阳性，或已接受过结核病治疗者，不应再进行TST。因为大多数结核感染者在初次阳性后，其检测结果将终生保持阳性，再次检测对临床管理无益，且可能引发不必要的心理负担和过度诊疗。

### 三、TST的临床决策考量因素

在决定对患者采用TST时，临床医生需综合考虑以下因素：

**年龄因素**：
- **5岁以下儿童**：美国CDC目前指南推荐TST作为首选检测方法，但指出部分专家在更年幼儿童中也使用IGRA。临床医生可咨询美国儿科学会（AAP）关于儿童使用IGRA的最新指导。
- **年龄本身是风险评估参数**：在TST结果判读的分类标准中，儿童（尤其是5岁以下）被列为高风险群体。

**卡介苗（BCG）接种史**：
这是一个极其重要的混杂因素。BCG疫苗接种可能引起TST假阳性反应。目前没有可靠的方法来区分由BCG接种引起的阳性反应与由真正的结核感染引起的阳性反应。因此，**对于有BCG接种史者，TST结果的判读应完全基于风险分层（即按照未接种BCG者的标准进行判读和后续评估）**。具体而言：
- **无需考虑BCG接种史**：TST阳性者应始终进行潜伏性结核感染（LTBI）或活动性结核病的进一步评估，如同他们未接种BCG一样。
- **BCG反应随时间减弱**：由BCG疫苗引起的TST反应通常会随时间推移而减弱。
- **助推效应**：在已接种BCG的人群中，定期进行TST检测可能会延长或增强（助推）其反应性。新生儿期接种BCG后，前两年内对TST的反应性可能较高。多次接种BCG（某些国家的做法）会增强个体对TST的敏感性并延长阳性结果的持续时间。
- **IGRA的优势**：对于有BCG接种史的个体（包括儿童），结核血液检测（IGRA）是更优的选择，因为BCG接种不会导致IGRA阳性结果。

### 四、助推反应与两步法检测

**助推反应（Booster Phenomenon）的机制**：
在既往感染过结核杆菌、BCG接种史或感染非结核分枝杆菌的个体中，其对PPD的敏感性可能随时间推移而减弱。当首次进行TST时，可能仅有微弱反应或呈阴性。然而，首次TST注射可能作为一种免疫刺激，激活记忆性T细胞，导致在1-3周后进行第二次TST时出现明显的阳性反应。这种反应并非提示新近感染，而是既往感染的强化表现。

**两步法检测的策略与用途**：
两步法检测的目的在于**区分真正的近期感染（皮肤试验转阳）与既往感染引起的助推反应**，从而避免对医护工作者、养老院居民等需定期进行基线检测及后续监测的人群做出错误的判断。

**具体操作流程**：
1.  基线检测时，对个体进行首次TST。
2.  若首次结果为阴性，则在**1-3周后**进行第二次TST。
3.  若第二次结果为阳性，则判定为“助推反应”。该个体应被归类为**既往感染者**，而非新发感染（不视为皮肤试验转阳）。这是治疗潜伏性结核感染（LTBI）的指征。
4.  若第二次结果仍为阴性，则基线结果为阴性，该个体被归类为**未感染者**。

**重要提示**：结核血液检测（IGRA）不会引发后续检测的助推反应，因此在需要定期监测的个体中，IGRA是避免助推干扰的优选方法。

### 五、疫苗接种对TST的影响

**减毒活病毒疫苗**：
接种麻疹、腮腺炎、风疹、口服脊髓灰质炎、水痘、黄热病等减毒活病毒疫苗，可能**抑制**TST的反应，导致假阴性。因此，对于计划接受TST检测的个体，检测时间应安排在：
- 接种活病毒疫苗的**同一天**，或
- 接种疫苗**至少一个月后**进行。

**灭活疫苗（包括COVID-19疫苗）**：
接种灭活病毒疫苗一般不影响TST反应。COVID-19疫苗接种不应因等待TST检测而推迟。TST可以在COVID-19疫苗接种就诊之前、期间或之后进行，预计不会影响COVID-19疫苗的安全性或有效性。

### 六、TST的操作技术规范

**注射步骤**：
1.  **部位**：选择前臂掌面内侧（屈侧）中下1/3交界处。
2.  **注射器**：使用一次性27号（27-gauge）结核菌素注射器。
3.  **注射方式**：针头斜面朝上，进行**皮内注射**。注射0.1毫升标准浓度的PPD溶液。
4.  **成功标志**：正确注射后，注射部位应出现一个**直径6-10毫米的苍白隆起的皮丘（wheal）**。
5.  **处理不当**：若剂量错误（多于或少于0.1毫升），或注射过深未形成皮丘（如皮下注射），则试验无效。需按照机构既定政策和程序上报，并在远离原注射点**至少2英寸**处重新进行检测。

### 七、TST结果的判读标准

**判读时间**：
TST反应必须在注射后**48至72小时**之间由经过培训的医护人员进行判读。提前或延迟判读均会严重影响结果准确性。若患者未在规定时间内返回，需重新预约进行新的TST。对于疑似活动性结核病且有症状者，**不应等待TST结果而延误其他诊断性检查**。

**测量方法**：
- **测量对象**：测量**硬结（Induration）** 的直径，单位为毫米。**切勿测量红晕（Erythema/Redness）**。
- **测量方式**：使用透明直尺，垂直于前臂长轴（即横跨前臂）测量硬结的最宽直径。
- **重复检测**：TST可反复进行，无禁忌症（除非既往有严重反应），但需警惕助推效应。

**结果分类体系**：
基于个体的硬结大小和风险因素，将结果分为阳性或阴性。风险因素包括：感染风险（暴露可能性）和进展风险（一旦感染后发展为活动性结核病的可能性）。

**一、硬结 ≥ 5 mm 视为阳性（高风险人群）**：
1.  **HIV感染者**
2.  **近期（过去一年内）接触过有传染性结核病患者的人**
3.  **胸片提示有既往结核病改变者**（如纤维化改变、肉芽肿、钙化灶）
4.  **器官移植受者**
5.  **其他免疫抑制人群**，例如：长期使用相当于或超过每日15毫克泼尼松的皮质类固醇治疗者；或使用肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂者。

**二、硬结 ≥ 10 mm 视为阳性（中高风险人群）**：
1.  **出生于结核病高流行国家者**（包括亚洲、非洲、拉丁美洲的部分国家）
2.  **物质滥用者**（如注射吸毒者、酒精滥用者）
3.  **居住或工作在高风险聚集性场所者**（如养老院、庇护所、监狱、教养所）
4.  **分枝杆菌实验室工作人员**
5.  **患有使结核病风险增高的某些医学状况者**，如矽肺、糖尿病、严重肾脏疾病、某些癌症（如白血病、淋巴瘤、头颈癌）、某些肠道疾病（如空肠回肠旁路术、胃切除术后、吸收不良综合征）
6.  **低体重者**（低于理想体重的90%）
7.  **5岁以下儿童**
8.  **暴露于成人的高风险类别中的婴幼儿、儿童和青少年**

**三、硬结 ≥ 15 mm 视为阳性（低风险人群）**：
- **无已知危险因素的个体**。在此水平出现阳性反应，通常提示确实存在感染，需要进一步评估。

### 八、检测准确性：假阳性与假阴性原因分析

**假阳性结果原因**：
1.  **既往BCG疫苗接种**（尤其是近期接种或多次接种）
2.  **感染非结核分枝杆菌**
3.  **不正确测量或判读反应**（如将红晕误认为硬结，或测量方向错误）
4.  **使用了错误的抗原**（罕见）

**假阴性结果原因**：
1.  **无反应性（Anergy）**：因免疫系统严重受损（如HIV/AIDS晚期、严重营养不良、使用免疫抑制剂）而无法对PPD产生反应。
2.  **近期感染**：感染发生在过去8-10周内，免疫反应尚未建立。
3.  **年龄过小**：小于6个月的婴儿。
4.  **近期接种减毒活病毒疫苗**：如麻疹、水痘、腮腺炎疫苗。
5.  **近期病毒性疾病**：尤其是麻疹等严重病毒感染。
6.  **不正确的注射方法**：如剂量不足、注射过深、保存不当导致PPD失效。
7.  **不正确的测量或判读**：低估了硬结大小。
8.  **严重疾病状态**：许多危及生命的疾病与假阴性TST相关，例如蛋白质-卡路里营养不良、晚期癌症，以及结核病本身（特别是播散性粟粒性结核和结核性脑膜炎）。

**临床处理策略**：如果假阴性可能性存在，且临床上高度怀疑结核病，应与结核病专家会诊，考虑进行IGRA检测或基于临床和影像学证据进行诊断性治疗。

### 九、阳性结果后的后续行动

**评估活动性结核病**：
任何TST阳性者或出现结核病症状者，都应进行活动性结核病的评估，包括：
- **胸部X光检查**：评估肺部有无活动性病变或陈旧性病灶。
- **适当的痰标本细菌学检查**：进行涂片、培养和分子生物学检测（如GeneXpert）。

**治疗**：
如果诊断为LTBI（胸部X光正常、无症状、细菌学检查阴性），应提供治疗。短程、便捷的治疗方案（如利福喷汀-异烟肼每周一次联合治疗3个月，或利福平每日治疗4个月）有效率可达90%以上，能极大降低发展为活动性结核病的风险。

**报告要求**：
所有临床上**活动性**或**疑似活动性**结核病患者，必须向当地或州卫生部门报告。LTBI在某些州和地方也是法定报告疾病。临床医生应咨询所在辖区结核病防控项目，了解具体的报告要求。

**重要提醒**：即使TST结果为阴性，**不能完全排除活动性结核病的诊断**，尤其是在伴有严重结核病（如粟粒性结核）或合并HIV的免疫抑制患者中。阴性结果需要结合临床表现、影像学和细菌学检查进行综合判断。

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*本指南基于美国CDC（疾病控制与预防中心）2025年1月31日发布的临床检测指南。核心参考来源包括：2024-2027年版AAP红皮书《传染病委员会报告》中关于结核病的章节，以及美国胸科学会（ATS）/美国感染病学会（IDSA）/CDC联合发布的《成人和儿童结核病诊断临床实践指南》。对于临床实践中的具体问题，请结合当地法规和最新循证医学证据。*